Hasta Açık Rıza Formu

APEX AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ .

Hasta Açık Rıza Formu


Apex Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi Ve Ticaret Limited Şirketi tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma / Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerinizin, bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan ilgili olması, kanunlarda ve ilgili mevzuatta açıkça öngörülmesi, hukuki yükümlülüğümüzü yerine getirebilmemiz ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak işlemek için açık rızanızı talep ediyoruz;

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Tarafıma yüksek standartlarda hizmet sunabilmek amacı ile kişisel verilerimi, verilen hizmetin niteliğine bağlı olarak internet, fiziksel mekanlar ve benzeri kanallardan sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik olarak elde ettiğiniz konusunda Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma / Bilgilendirme metnini okuyarak bilgilendirildim.

Bu kapsamda tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerimin başta olmak üzere, elde edilen genel ve özel nitelikli kişisel verilerim şunlardır;

  • Kimlik Bilgileri: Ad-Soyad, T.C. Kimlik Numarası, Doğum Tarihi, Yaş Bilgisi, Cinsiyet, İmza ve sizi tanımlayabileceğimiz diğer kimlik verileriniz.
  • İletişim Bilgileri: Adres, Telefon Numarası (Ev-İşyeri-Mobil) ve sair iletişim verileri
  • Muhasebe Bilgileriniz: Faturalama bilgileri gibi finansal veriler, Borç Bilgisi
  • Fiziksel Mekan Güvenliği: Kamera kayıtları
  • Sağlık Bilgileri: Panoromik Film, Geçirmiş Olduğu Rahatsızlık Bilgisi, Kronik Rahatsızlık (Alerji-Hastalık) Bilgisi, Kullanılan İlaç Bilgisi, Diş Ölçüsü, Çekim Yapılacak Diş, hasta hikayesi, muayene verileri, reçete bilgileri dahil olmak üzere bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla tıbbi teşhis, tedavi ve
  • bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık verileri (Tanı-Karar, Teşhis-Tedavi, Tedavi Yöntemi)
  • Görsel ve İşitsel Kayıtlar: Fotoğraf
  • Mesleki Deneyim: Meslek Bilgisi
  • Kişisel Görüş ve Düşünceler: Bölüm, Konu-Açıklamalar, Mesaj

Yukarıda sayılmış olan kişisel verilerim ile özel nitelikli kişisel verilerimin aşağıdaki amaçlar ile işlenebileceği konusunda bilgilendirildim;

  • Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi,
  • İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
  • Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi,
  • Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması,
  • Dijital kanallarınız aracılığı ile randevum hakkında bilgilendirilmek,
  • Şirket yönetimi tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi,
  • Kalite, hasta deneyimi, bilgi sistemleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması,
  • Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından hizmetleriniz karşılığında faturalandırma yapılması,
  • Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından şirkeniz ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkimin teyit edilmesi,
  • Talep / şikayetlerin takibi,
  • Hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,
  • Veri sorumlusu operasyonlarının güvenliğinin teminini sağlamak amacıyla.

Yukarıda belirtilen “Kişisel ve Özel Nitelikli Verilerimin’’ Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi ve dış hizmet sağlayıcılarının bünyesinde fiziki ve elektronik ortamlarda büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan amaçlarla;

  • Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri ile,
  • Sosyal Güvenlik Kurumu ile,

Türkiye Eczacılar Birliği ile,

  • Adli makamlar ile,
  • Tıbbi teşhis ve tedavi için Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi olarak iş birliği içerisinde olduğumuz yurt içinde bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar ile,
  • Yetki vermiş olduğum kanuni temsilcim ile,
  • Çalışmakta olduğunuz avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığınız üçüncü kişiler ile,
  • Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciiler ile,

Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi olarak hizmetlerinden faydalandığınız veya işbirliği içerisinde olduğunuz tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcıları ve arşiv hizmeti sağlayıcıları (daha detaylı bilgi için şirketimize yazılı başvurarak bilgi edinebileceğimi biliyorum) ile paylaşılabilecektir.

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verilerimin, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda verilen amaçlar ve Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi’nin faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi’nin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmekte olduğu konusunda bilgilendirildim.

İşbu kişisel verilerimin toplanmasının hukuki sebebi;

  • 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,
  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
  • 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
  • Özel Hastaneler Yönetmeliği,
  • Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,
  • Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir.

Ayrıca, Kanun’un 6. Maddesi 3. Fıkrasında da belirtildiği üzere, sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğini biliyorum.

Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuat uyarınca;

  • Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  • Kişisel verilerimin işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
  • Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileri isteme,
  • Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  • Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme,
  • Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  • İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
  • Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam halinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahip olduğum konusunda tarafıma bilgi verildi.

Kanun’un 11. Maddesinde sayılan haklar kapsamındaki taleplerimi, gerçek hak sahibi olduğumun tespitinin yapılabilmesi için kimliğimi doğrulayan bilgilerle / belgelerle (T.C. Kimlik Numarası, adres, cep telefonu vb.) birlikte www.kvkk.apexdisklinigi.com adresindeki İlgili Kişi Başvuru Formu’nu doldurarak

  • Yazılı olarak iadeli taahhütlü posta ile Gerzele Mah. İbrahim Cengiz Cad. No:72 Merkezefendi, Denizli adresine,
  • Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) apexdis@hs01.kep.tr adresine veya
  • Tarafımıza daha önce bildirmiş olduğunuz ve sistemlerimize kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden info@apexdisklinigi.com adresine elektronik olarak

İletebileceğim konusunda bilgilendirildim.

Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metnini okuduğumu ve anladığımı,

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket personelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

  • Kişisel verilerimin ve Özel Nitelikli kişisel verilerimin; bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan ilgili olması, kanunlarda ve ilgili mevzuatta açıkça öngörülmesi, Apex Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi’nin hukuki yükümlülüğünün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesini, işlenmesini ve yurt içinde bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri ve teknisyenlere aktarılmasını,   

AÇIK RIZAM ile


☐  KABUL EDİYORUM                                                   ☐  KABUL ETMİYORUM

  • 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafıma gerekli bilgilendirme yapılmıştır. Bu doğrultuda, işlendiği belirtilen bana ait özel nitelikli kişisel verilerimden diş filmi ve diş ölçüsü bilgilerimin bilgilendirme amacıyla whatsapp veya e-posta aracılığı ile tarafıma gönderilmesini, talebim halinde ilgili doktor ile paylaşılmasını, ortodonti tedavi sürecine ilişkin tıbbi teşhis tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla fotoğrafımın kaydedilmesini ve 2 yıl ile muhafaza edilmesini;


AÇIK RIZAM ile


☐  KABUL EDİYORUM                                                        ☐  KABUL ETMİYORUM


ONAM

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım“ yazınız:


Hasta Adı Soyadı:


Hasta Yakını Adı Soyadı:


Yakınlık Derecesi:



Tarih:

İmza: